多普勒彩超在产科中的应用

  多普勒彩超 在产科中的应用 中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院 超声科 何年安 多普勒彩超产科典型应用 ? CDFI或CDE---有无血流、血流方向 ? 频谱多普勒---频谱形态、频谱参数 ? 二者结合 一、CDFI/CDE典型应用疾病谱 ? 盖伦静脉瘤 ? 脐带绕颈 ? 隔离肺 ? 单脐动脉 ? 血管前置 ? 胎盘植入 ? 妊娠残留物/细胞肿瘤 Galen静脉瘤 Galen静脉血管瘤 蛛网膜囊肿 CDFI有利于与脑积水及蛛网膜囊肿鉴别 脐带绕颈 ? 胎儿颈部探测到脐带回声,呈“v”(1圈)或 “w”(2圈)或“vw”(3圈)形切迹。 ? 彩超可直接显示出环绕颈部的血流,诊断非常明 确。 脐带绕颈1圈 脐带绕颈2周 1 脐带绕颈3周 CCAM(III型) 单脐动脉 隔离肺 (pulmonary sequestration) 右肺异常强回声团块 CDFI 隔离肺与肺囊腺瘤鉴别 ? 膈离肺:以血管发育异常为基础的发育缺陷,为良性病 灶,血供来源于体循环,主要是胸主或腹主动脉。 ? 膈离肺病灶内可能产生动静脉瘘,导致高动力循环性心 衰及胎儿水肿。 叶内型 叶外型(胸腔内) 叶外型(膈下) 血管前置 (vasa previa) ? 定义:指胎膜血管位于胎儿先露前方跨越宫颈内口或接近 宫颈内口,是绒毛的异常发育导致。 ? 临床与病理:确切病因尚不清。但脐带帆状入口、副胎盘、 双叶状胎盘和膜状胎盘等都可能发生绒毛异常发育,易发 生前置血管。 ?血管前置被称“胎儿杀手”; ?胎先露下降可直接前置血管,导 致胎儿窘迫; ?破膜以后,覆盖在宫颈内口的血管破 裂出血,可导致胎儿死亡。 2 超声表现 ? 宫颈内口或内口边缘可见一 条或多条胎膜血管跨过,位 于先露与宫颈内口之间。 ? TVS和CDFI检查更有帮助。 ? 频谱多普勒显示跨过宫颈内 口或宫颈内口边缘的血管为 胎儿血管。 ? 可合并帆状胎盘或副胎盘及 出血的相应表现。 胎盘植入 胎盘植入的超声诊断 ? 胎盘与宫壁间的“低回声带”消失; ? 胎盘回声不均,内可探及无回声(奶酪样)。 ? 肌层厚度<2mm。 ? 子宫局部浆膜与周围组织的界限消失。 ? 较多胎盘血管回声,胎盘与周围组织间探及动脉血流, 胎盘内的动脉血流(缺陷),Doppler:动脉血流低阻。 胎盘植入 ? 胎盘下低回声区变薄 <2 mm ? 较多低回声胎盘血管 回声 ? 乳酪表现 正常 植入 妊娠残留物 宫腔内见不均质性的回声 不均质的回声区内有增加的 血流信号,具有层的典 型低阻力的波型模式 二、频谱多普勒 (spectral Doppler,SD) ? 表示取样容积内血流速度随时间变化的曲线; ? 血流方向、时相、性质、流速(S、D、M)等; ? 测量参数:RI、PI、S/D。 ? 1.频移时相 ? 2.频移幅度 ? 3.频移方向 ? 4.频谱辉度 ? 5.频谱离散度 形态 3 频谱多普勒产科应用 ? 胎儿脐动脉S/D值升高 ? 胎儿脐动脉RI值升高 临床意义? ? 胎儿脐动脉舒张期血流倒置 ? 胎儿大脑中动脉RI减低 ? 脐静脉频谱呈波动状 ? 静脉导管频谱异常 多普勒频谱指标及意义 ? S(PSV):心肌收缩力、血容量; ? D(EDV):血管壁弹性、远端阻力; ? M(平均流速):心肌收缩力、血容量、远端 阻力; ? S/D:反映S、D情况; ? RI(阻力指数):反映D存在与否、有无反流; ? PI(搏动指数):反映S、D、M整体情况。 血流阻力---阻力指数 (RI,Resistance Index) ? 计算方法: RI=〔收缩期峰值流速(S)- 舒张末流速(D)〕/收 缩期峰值流速(S) ? RI主要取决于舒张末流速D,D值高,RI值低,血管远端阻 力低,反之阻力升高。 ? 意义:RI值反映了血流阻力大小,但与S/D值不同的是, 它还可以反映舒张末血流是否存在,是否有反向血流,当 RI大于1时,说明舒张末出现反向血流。 血流阻力---搏动指数 (PI,Pulsatility Index) ? 计算方法: PI=〔收缩期峰值流速(S)- 舒张末流速(D)〕/平均流速 ? 意义: PI值反映血流阻力大小; PI值高时,说明平均血流速度、舒张末期流速均低。 PI对衡量血管管腔是否阻塞有帮助。 胎儿血液循环 ? 脐静脉血液(营养+氧)→肝,一部分与肝门静 脉血液相混,经肝静脉→下腔静脉,另一部分 经静脉导管→下腔静脉。 ? 脐静脉的血液与胎儿身体下部回流的血液在下 腔静脉中混合后入右心房,绝大部分的混合血 经卵圆孔入左心房,再经左心室进入主动脉, 主要供应胎儿脑部及心脏。 ? (下腔静脉+上腔静脉)的血液→右心房→右 心室→肺动脉。因胎儿尚无呼吸功能,仅少量 血液入肺,大部分则经动脉导管→降主动脉。 降主动脉中的大部分血液经脐动脉返回胎盘, 小部分血液供应身体下部。 脐动脉血流:胎儿-胎盘循环 ? 胎盘绒毛发育→绒毛血池↑→脐动 脉阻力↓→舒张期血流↑ →阻力 指标(S/D,RI,PI)↓ 4 病理妊娠 ? 胎儿-胎盘循环异常 --各种病因、血栓梗塞→绒毛间隙血供异常→脐动脉 阻力↑→舒张期血流↓→阻力指标(S/D,RI,PI)↑ --各种病因、宫内缺氧→完全代偿期(UA、MCA)→ 血流再分配早期(UA阻力↑、MCA阻力↓)→血流再分 配晚期(UA舒张期血流消失、UV波动)→失代偿期 (UA、MCA、DV舒张期血流消失、倒置) 频谱多普勒典型应用疾病谱 ? TTTS ? 贫血 ? 胎儿缺氧 ? IUGR 脐动脉 大脑中动脉 子宫动脉 脐静脉 静脉导管 ? RI ? PI ? S/D ? PSV ? CPR(PIMCA/PIUA) (脑胎盘血流比值) 怎样正确理解多普勒超声频谱参数指标 1.脐动脉 (umbilical artery) ? 是胎儿髂内动脉前支的分支之一,胎 儿时期存在的特殊血管分支,将胎儿 低氧血流输回胎盘。 ? 左右各一,也有单脐动脉。 ? 正常妊娠:脐动脉-胎盘血流阻力随 妊娠进展而降低。12-14周时脐动脉 出现舒张期血流,并随着孕周的增加 而流速增高。 ? 异常妊娠:胎盘发育不全时,脐动脉 血流阻力升高,舒张期流速逐渐降低, 直到最后舒张期血流消失甚至反向。 脐动脉频谱 (umbilical artery) 12W 24W 36W 正常胎儿各孕周脐动脉S/D值(Mean±SD) 孕周 24 S/D值 孕周 S/D值 4.0±1.8 33 2.9±1.3 25 3.8±1.7 34 2.8±1.2 26 3.8±1.8 35 2.6±1.4 27 3.7±1.6 36 2.5±1.3 28 3.8±1.9 37 2.4±1.3 29 3.4±1.5 38 2.3±1.1 30 3.2±1.6 39 2.3±0.9 31 3.3±1.4 40 2.2±1.0 32 3.0±1.4 ? RI、PI、S/D值随孕周增加, 呈下降趋势 ? 一般, S/D值30周后<3.0 脐动脉血流异常 正常脐动脉频谱 脐动脉舒张末期血流消失 脐动脉舒张末期血流反向 脐动脉异常 ? 1. 胎盘血管分枝结构的异常导致脐动脉异常波形,据胎 盘血管床坏死受损程度不同,脐动脉的多普勒表现如下: --30%的受损导致PI值增高 --50%的受损导致舒张末期血流缺失 --70%的受损导致舒张末期出现反向血流 ? 2 脐动脉舒张末期血流的降低与胎儿发生低氧血症/酸中 毒的风险成正比。 ? 3 脐动脉舒张末期血流缺失或反向,提示,是产科监 护的重要指标。 5 中晚孕脐血流频谱异常的疾病 ? TTTS ? 三体综合征 ? 结构畸形 ? 胎盘脐带:胎盘早剥、胎盘发育 不良,脐带扭转 ? FGR ? 母体并发症 脐动脉血流频谱测量要点 ? 取样框对血流指标测量影响较大; ? 统一测量部位进行连续监测; ? 注意仪器调节,如频谱扫描速度(7-9个波 形)、壁滤波调节; ? 双胎测量,取腹壁脐轮处; ? 单脐动脉直径宽,故阻力相对较低。 脐动脉多普勒超声检查指征 ? IUGR ? 妊娠高血压综合征; ? 慢性高血压患者; ? 羊水过少; ? 双胎生长不平衡,体重相差超20% 脐动脉多普勒检测的临床意义 ? 对高危孕妇,用于胎儿宫内监护,指导 临床决定分娩时间; ? 舒张末期血流消失或反向,胎儿临床预 后很差。 ? 高危人群:28周后S/D大于3.0或RI大于 0.6为异常,应密切观察,每胎动, 每周1次胎心监护,每周1次多普勒彩超 检查。 2.脐静脉 ? 脐动脉舒张期血流消失,此时脐静脉血流图形异 常,表明此时出现的了心房收缩及心肌劳损; ? 脐静脉多相的搏动与异常增高的静脉压力有关; ? 脐静脉血流图出现单波、双波及三波Doppler波形 时围产儿死亡率高达50%-60%。 6 3.大脑中动脉 (middle cerebral artery,MCA) ? 是颈内动脉的分支之一, 大脑血液供应的主要血管 之一。 ? 随孕周增加,血流阻力降 低,血流速度增高。 检查方法 要点: ? 经丘脑和蝶骨翼平面显示Willis 环; ? 取样框置于MCA近颈内动脉起始; ? 超声束与血流夹角尽可能为0度; ? 测量3-10个包络完整的波形。 N Engl J Med, 2000,342(1):9-14. 大脑中动脉异常的临床意义 ? 胎儿贫血:PSV>1.5倍中位数可作为预测中重度 贫血的指标; ? 胎盘发育不良引起IUGR:在缺氧代偿期,RI和PI 降低,如IUGR;正常状态RI、PI值较高。 ? PI:评估缺氧必须结合脐动脉PI,脑胎盘血流比 值(CPR=PIMCA/PIUA)<1。 4.静脉导管 ? 胎儿时期特有的、连接脐静脉和下腔静脉的一段很短 的血管,血管细,流速高,彩色血流信号鲜亮 静脉导管血流频谱测量要点 ? 正中矢状面或中上腹横切面显示; ? 彩超显示色彩鲜亮高速的血流信号; ? 调整取样框大小显示舒张末期血流; ? 正常三相频谱,舒张末期正向血流; ? 早孕期DV流速低,晚孕期55-90cm/s; ? 不同切面获得的波形稳定性有差异。 Ductus 7 5.子宫动脉 (uterine artery) ? 解剖:髂内动脉前支的 分支之一,子宫血液供 应的主要动脉。 ? 正常妊娠:子宫动脉的 阻力(PI、RI)随孕周 的增加而降低。 ? 病理情况:胎盘发育不 全而导致妊高症和胎儿 宫内发育迟缓时,其血 流阻力增高。 中孕期子宫动脉 ? 经腹超声:①探头纵向置于下腹部一 侧,扫查角度指向中线,CDFI显示子 宫动脉自髂内动脉发出后与髂外动脉 交叉,有助于子宫动脉的定位;②取 样应为子宫动脉和髂外动脉交叉 处下方1cm处;③少数病例的子宫 动脉分支位于与髂外动脉交叉点之前, 此时取样容积应置于子宫动脉分支前; ④对侧检查程序相同;⑤随着孕周增 大,子宫常常右旋,右侧子宫动脉较 左侧更偏向侧方。 ? 经超声:①排空膀胱,取膀胱截 石位;② 探头置于侧穹窿,宫颈内 口水平,使用彩色血流成像显示子宫 动脉;③对侧检查程序相同。 静脉导管血流异常的临床意义 ? IUGR的监测:脐动脉血流改变发生在前, 静脉导管异常发生在后; ? TTTS:出现a波则定为三期,应及时处理; ? 胎儿水肿预后评估; ? 胎儿心律失常预后评估; ? 早孕期筛查:胎儿染色体异常和胎儿心 脏畸形。 早孕期子宫动脉 ? 经腹超声:①孕妇应排空膀胱,首先 显示子宫正中矢状面和宫颈管;②然 后将探头移至子宫侧方,显示宫颈旁 的血管丛; ③应用CDFI显示沿子宫 体上行的子宫动脉;④于子宫动脉分 支成弓形动脉前行多普勒超声测量; ⑤对侧子宫动脉检测步骤相同。 ? 经超声:①探头置于前穹窿, 与经腹检查相似,探头移向子宫侧方 显示宫颈旁血管丛,检查过程与测量 方法上述经腹超声检查相同;②注意 不要将宫颈动脉(从头侧向尾侧 走行)或弓形动脉误认为子宫动脉, 子宫动脉的流速一般大于50 cm/s, 据此可与弓形动脉鉴别。 子宫动脉 ? 多普勒参数的各种参考值和测量方法有关,经腹部和经阴 道超声应使用不同的参考值。 ? 对于先天性子宫发育异常的孕妇,对其子宫动脉多普勒测 值的评价及解读是不可靠的,因为目前所有发表的参考值 都是基于假定子宫形态正常的孕妇建立的。 8 子宫动脉频谱意义和测量要点 ? 基础:血管因素致子宫胎盘循环阻力增高; ? 意义:孕16周前测量可能发现高阻力状态; ? 方法:子宫动脉与髂外动脉交叉下方取样; ? 频谱:阻力随孕周下降,切迹为异常指标; ? 注意:胎盘对频谱影响极大,ISUOG要 求测量双侧子宫动脉的PI,取平均值。 子宫动脉多普勒检查影响因素 ? 妊高症 ? 糖尿病 ? 血管性疾病 ? 血栓 ? 子宫畸形 ? 胎盘 子宫动脉Doppler检测意义 ? Doppler检测子宫动脉阻力和舒张期切迹可以 预测妊高症及IUGR,性高,但性较低, 中孕期预测优于早孕期。 低危人群:性22%;性99%。 ? 意义有限,未被常规应用:因对妊高症及IUGR 目前没有有效的预防措施和治疗方法。 Cnossen, J.S., et al., Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ, 2008. 178(6): p. 701-11. 多普勒超声影响因素 ? 仪器与调节 ? 测量误差 ? 血管变异 ? 取样部位 ? 生理变化 ? 疾病的复杂性 较为的异常表现 ? UA:舒张期末血流:消失/倒置; ? PI、RI大于各孕周M+2SD(单独存在无意义); ? MCA PI/UA PI:CPR<1 提示脑效应; ? MCA PSV>1.5 MoM; ? DV舒张末期血流消失/倒置; ? UV:心房搏动波; ? 中晚孕期子宫动脉切迹(提示血管痉挛):无 指导意义,因其晚于临床表现。 常见异常与临床意义 ? 脐动脉频谱:评估FGR性和阴性预测值最高,发生较早; ? 脐动脉舒张末期血流消失或倒置:预后不良发生率高。 ? 轻度血流阻力指标改变:价值未获得认可。 ? 大脑中动脉:PSV预测中~重度贫血意义更大(>1.5MoM), 早孕<30cm/s,中晚孕<65cm/s;PI值需结合脐动脉PI评 估宫内缺氧。 ? 静脉导管频谱:异常更多与心脏结构与功能受损相关,舒 张末期反向在心脏畸形、TTTS和水肿胎儿多见。 ? FGR胎儿:UA舒张期血流消失倒置、UV搏动性频谱、CPR (MCA-PI/UA-PI)<1与预后不良严重相关。但正常并不代 表无宫内缺氧。 9 结论 ? 产前多普勒监测主要应用于高危胎儿; ? 规范化频谱测量获取正确数据; ? 脐动脉舒张期血流消失倒置具有性; ? 血流指标异常:应仔细寻找异常声像图; ? PI、RI大于各孕周M+2SD(单独存在无意 义) 病例1:TTTS F,23岁,双胎,孕28周;TTTS 病例2:胎盘发育不良 F,37岁,二胎,30W 胎盘附着面小,厚度增大, 内部回声不均匀 谢谢 参考文献 1. Bhide, A., et al., ISUOG practice guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013. 41(2): p. 233-39. 2. Stampalija, T., Z. Alfirevic and G. Gyte, Doppler in obstetrics: evidence from randomized trials. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010. 36(6): p. 779-80. 3. Mari, G., et al., Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med, 2000. 342(1): p. 9-14. 4. Baschat, A.A., et al., Doppler and biophysical assessment in growth restricted fetuses: distribution of test results. Ultrasound Obstet Gynecol, 2006. 27(1): p. 41-7. 5. 李胜利,罗国阳.胎儿畸形产前超声诊断学(第二版). ,科学出版社.2017,6. p985-998 6. Hecher, K., et al., Assessment of fetal compromise by Doppler ultrasound investigation of the fetal circulation. Arterial, intracardiac, and venous blood flow velocity studies. Circulation, 1995. 91(1): p. 129-38. 10

  多普勒彩超在产科中的应用_基础医学_医药卫生_专业资料。多普勒彩超在产科中的应用

赞 () 评论